Når du frygter ikke at kunne sove

Hvad frygten består i

Der er en bestemt slags aften, som er nem at genkende. Ikke selve søvnløsheden, men det, der kommer før: fornemmelsen af, at det nok ikke går i nat. Måske allerede om eftermiddagen. Måske først, når du står med tandbørsten.

Og så er der den anden variant: at ligge vågen og mærke, hvordan tanken om morgendagen bliver tungere for hvert kvarter.

Det er ikke det samme som søvnløshed, og det er ikke det samme som at have travlt i hovedet. Det er en forventning om et bestemt udfald, og den forventning er i sig selv ubehagelig.

Denne artikel handler om den frygt. Den handler ikke om søvnløshed som tilstand, hvilket ligger i Søvnløshed: forstå hvad der sker, og hvornår du skal søge hjælp, og ikke om tankemylder i almindelighed, hvilket ligger i Tankemylder om aftenen: hvorfor hovedet kører, når du lægger dig.

Hvad forskningen faktisk siger

Her er det vigtigt at være præcis om, hvilken slags viden der er tale om, for det ændrer, hvad man kan bruge den til.

Der findes veletablerede faglige modeller for søvnløshed, hvor bekymring om søvnen indgår. En kognitiv model fra 2002 handler netop om vedligeholdelse af søvnløshed. Modellen foreslår, at mennesker med søvnløshed har tendens til at bekymre sig for meget om deres søvn og om dagens konsekvenser af ikke at få nok. Blandt modellens elementer er bekymring og rumination, arousal og ubehag, selektiv opmærksomhed og overvågning af søvnrelaterede signaler, en forvrænget opfattelse af søvnen og af dagsfunktionen, fejlagtige antagelser om søvn samt sikkerhedsadfærd.

En anden model, hyperarousal-modellen, blev gennemgået i en oversigtsartikel fra 2010. Den samler evidens for forhøjet arousal ved primær insomni, målt på flere niveauer, både om natten og om dagen. Forfatternes egen sammenfatning er værd at læse ordret: primær insomni kan opfattes som en fælles slutvej, der opstår i samspillet mellem en genetisk sårbarhed for ubalance mellem vækkende og søvnfremmende hjerneaktivitet, psykosociale eller medicinske stressorer, og vedligeholdende mekanismer, herunder uhensigtsmæssig søvnrelateret adfærd, indlærte søvnforhindrende associationer og kognitive faktorer som en tendens til at bekymre sig.

Læg mærke til tre ting i den formulering.

Der er tale om flere faktorer, ikke én. Bekymring er nævnt som en af de vedligeholdende mekanismer, ikke som årsagen. Og ordet er "kan opfattes som", altså en ramme, der organiserer fundene, ikke en påvist kæde i den enkelte. De enkelte processer er undersøgt empirisk, men det er noget andet end at kunne fastslå, hvad der foregår hos en bestemt person.

Det er derfor, sætningen "du kan ikke sove, fordi du er bange for ikke at sove" er for kort. Den gør en model til en diagnose og en vedligeholdende faktor til en årsag.

Vedligeholdende er ikke det samme som årsag

Skellet lyder teknisk, men det har praktisk betydning.

Hvis bekymring er en vedligeholdende faktor, betyder det, at den kan bidrage til, at et problem bliver ved. Det betyder ikke, at den startede det. Og det betyder heller ikke, at en reduktion i bekymringen nødvendigvis er tilstrækkelig til at løse søvnproblemet.

Det er værd at holde fast i af to grunde. Den ene er ærlighed: du kan ikke slutte fra din egen bekymring til, at den er forklaringen på dine nætter. Den anden er beskyttelse: hvis man tror, at frygten er hele forklaringen, kan man komme til at lade være med at få undersøgt noget, der havde en anden årsag.

Vedvarende søvnproblemer kan have flere forklaringer på én gang, og nogle af dem er ikke psykologiske.

Der er en spænding i rådene om at holde øje

Her er noget, der sjældent bliver sagt, og som er værd at kende.

Den kognitive model foreslår overvågning af søvnen som en af de processer, der kan holde et problem i gang. Altså det at holde øje med, hvordan man sover, hvor længe det tager, og hvordan man har det bagefter.

Samtidig er registrering af søvnen et helt almindeligt redskab i klinisk arbejde, blandt andet som grundlag for behandling.

De to ting modsiger ikke nødvendigvis hinanden. En struktureret registrering over en afgrænset periode, brugt som grundlag for noget, er noget andet end at holde øje hele tiden, fordi man er bekymret.

Bemærk samtidig, hvad modellen ikke siger. At overvågning indgår som en foreslået vedligeholdende proces, er ikke i sig selv dokumentation for, at det forbedrer søvnen at holde op med at holde øje. Forskellen mellem de to former for opmærksomhed er værd at kende, men den giver ikke et råd om, hvad du skal gøre.

De populære råd, og hvad retningslinjen siger

Nu til det, der som regel bliver anbefalet, når emnet kommer op.

Rådene lyder cirka sådan: hold op med at prøve at sove. Accepter, at du er vågen. Udfordr dine tanker om søvn. Læg mærke til vejrtrækningen uden at dømme.

De lyder terapeutiske, og de har alle en baggrund i genkendelige terapiformer. Det er derfor værd at vide, hvad der skete, da den amerikanske søvnmedicinske sammenslutning i 2021 udgav en klinisk retningslinje for adfærdsmæssige og psykologiske behandlinger af kronisk insomni hos voksne.

Retningslinjen bygger på en systematisk gennemgang og en vurdering af evidenskvaliteten. Den indeholder én stærk anbefaling: at klinikere bruger multikomponent kognitiv adfærdsterapi mod insomni, forkortet CBT-I. I retningslinjen beskrives CBT-I som en behandling, der kombinerer undervisning om søvnregulering med adfærdsmæssige og kognitive elementer, og som typisk gives over fire til otte sessioner. Det er retningslinjens beskrivelse af den almindelige form, ikke et krav om et bestemt antal.

Derudover er der betingede anbefalinger for korttidsversioner af CBT-I, for stimuluskontrol som enkeltkomponent, for søvnrestriktion som enkeltkomponent og for afspændingsterapi som enkeltkomponent. Og der er en betinget anbefaling imod at bruge søvnhygiejne alene som behandling.

Så kommer det interessante. For kognitiv terapi, paradoksal intention, mindfulness, biofeedback og intensiv søvngentræning var der færre end tre studier, der opfyldte inklusionskriterierne. Derfor blev der ikke givet nogen anbefaling om disse behandlinger.

To ting skal læses præcist her.

For det første betyder det ikke, at behandlingerne ikke virker. Det betyder, at datagrundlaget ikke tillod retningslinjen at udtale sig om dem.

For det andet gælder det dem som selvstændigt vurderede behandlinger. Kognitive elementer indgår netop i multikomponent CBT-I, som har den stærke anbefaling. At der ikke er nogen anbefaling om kognitiv terapi alene, er altså ikke det samme som, at kognitive elementer mangler evidens, når de indgår i den samlede behandling.

Og så til de populære råd. "Stop med at prøve at sove" kan minde om elementer fra paradoksal intention. "Accepter vågenheden" og "læg mærke til vejrtrækningen" har lighed med mindfulnessbaserede tilgange. "Udfordr dine tanker" ligner kognitiv terapi. Men de er ikke det samme: de vurderede behandlinger er definerede interventioner, som gives i et forløb, og en enkelt sætning fra en artikel eller et opslag er ikke det samme som at modtage dem. Rådene har altså ligheder med tre af de enkeltstående interventioner, som retningslinjen ikke kunne give en anbefaling om på grund af utilstrækkeligt datagrundlag.

Det, der har den stærke anbefaling, er multikomponent CBT-I som samlet behandling, ikke et enkeltstående mentalt greb.

Hvad kan du bruge det til?

Rådene her er få og forsigtige, fordi det er et område, hvor gode intentioner let bliver til nye regler at fejle på.

Vær varsom med at gøre frygten til hele forklaringen. Den kan være en del af billedet. At behandle den som årsagen er både mere, end evidensen siger, og en risiko for at overse noget andet.

Vær opmærksom på, om overvågningen er blevet en vane. Hvis du tæller timer, regner på hvor længe der er til vækkeuret, eller vurderer dagen ud fra natten, er det værd at bemærke. Den kognitive model peger på netop det som noget, der kan holde et problem i gang.

Lad være med at gøre "slap af" til en ny opgave. Rådene om at slippe kontrollen kan let blive endnu et krav, man ikke lever op til. Der findes ikke dokumentation for, at en bestemt mental indstilling får søvnen til at komme.

Skil den enkelte dårlige nat fra mønstret. Enkelte dårlige nætter er noget andet end et vedvarende problem, og de kalder på forskellige ting.

Søg den samlede behandling frem for grebet, hvis problemet er vedvarende. Det, der har den stærke anbefaling ved kronisk insomni, er multikomponent CBT-I som samlet behandling. Det er noget andet end en enkelt teknik fra en artikel, også denne. Hvordan behandlingen bedst gives, tog retningslinjen ikke stilling til, så det er en del af den faglige vurdering.

Vælg én ting ad gangen.

Hvornår bør du tale med din læge?

Tal med din læge, hvis søvnproblemer er vedvarende og påvirker din hverdag, dit arbejde eller dit humør. Det gælder også, hvis frygten for ikke at sove fylder så meget, at den påvirker din dag.

Angst er et selvstændigt område, og bekymring omkring søvn kan indgå i noget bredere. Hvis du oplever angst, der ikke kun handler om søvn, eller som fylder i andre dele af dit liv, er det værd at tage med.

Vedvarende søvnproblemer kan desuden have forklaringer, der ikke er psykologiske. Vær særligt opmærksom, hvis du snorker kraftigt, og nogen har bemærket, at du har pauser i vejrtrækningen om natten. Snorken kombineret med vejrtrækningspauser og dagtræthed kan være tegn på søvnapnø, og det bør undersøges.

Hvis du har svært ved at holde dig vågen i monotone situationer, skal du tage det alvorligt med det samme. Kør ikke, når du er udpræget søvnig.

Hvor kan du starte?

Det korte af det lange: frygten for ikke at sove er genkendelig og indgår i de faglige modeller, men som en af flere vedligeholdende faktorer, ikke som en forklaring på dine nætter. Og flere af de råd, man møder om at håndtere den, har ligheder med interventioner, som retningslinjen ikke kunne give en anbefaling om, fordi der var for få studier.

Det mest brugbare er derfor at holde to ting fra hinanden: den enkelte dårlige nat, som er en almindelig oplevelse, og et vedvarende mønster, som fortjener en ordentlig vurdering.

Handler det især om at falde i søvn, ligger det i Jeg kan ikke falde i søvn: hvad kan du gøre?. Handler det om at ligge vågen midt om natten, ligger det i Jeg vågner om natten og kan ikke falde i søvn igen. Hele emnet er samlet i Søvnproblemer: forstå årsagen, og hvor du starter.

Og hvis det, der fylder, er dagen frem for natten, er det beskrevet i Sådan lukker du ned for dagen inden sengetid og i Stress og søvn: den komplette guide.